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津南八里台中铁十八局职业技术学校工程“6·20”一般机械伤害事故调查处理报告

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??2024年6月20日13时20分许，位于津南区八里台镇中铁十八局职业技术学校工程现场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失156.15万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南八里台天津星昊建筑工程有限公司“6·20”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、津南区住房和城乡建设委、公安津南分局、津南区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.天津星昊建筑工程有限公司（以下简称：星昊建筑）

统一社会信用代码：911202225723132805，行业类别：建筑业，法定代表人：李集美，成立日期：2011年04月02日，经济类型：民营经济，注册资本：伍仟万人民币，住所：河东区春华里2-1-305-307，经营范围：土木建筑工程、土石方工程、钢结构工程、线路管道工程、防水保温工程、室内外装饰装修工程、市政工程、园林绿化工程施工、上下水管道及设备安装、供暖管道及设备安装、劳动服务、建筑机械设备租赁、废旧建筑物拆除、道路货物运输、室内外装潢及设计；计算机网络技术开发、展览展示、会议服务；批发和零售业；物业服务；地基与基础工程、楼宇智能化工程、机电设备安装。建筑业企业资质证书编号：D212016083，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，施工劳务（备案事项）不分等级。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2017〕006093，许可范围：建筑施工，有效期：2023年9月11日至2026年9月11日。

2.曹银锁（自然人）

曹银锁用星昊建筑资质与富凯集团签订了专业分包合同，承包了中铁十八局职业技术学校工程中的蒸压轻质混凝土隔墙板安装工程。

（二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况????

2023年5月19日，天津鑫绿洲投资有限公司与总包单位就中铁十八局职业技术学校工程签订了施工合同。工程合同基本情况如下：

工程名称:中铁十八局职业技术学校工程。

工程地点:篮球比分,即时比分直播网八里台镇，其四至范围为:东至白万路、南至规划居住用地、西至致远路、北至致富道。

工程承包范围：本工程由13个单体组成，建筑面积30837.90平方米，地上建筑面积约28754.90平方米，地下建筑面积2083.00平方米；其中食堂、多功能厅、男生宿舍楼、男女生宿舍楼、大门、1-3#门卫、变电站及地下车库为混凝土结构，教学楼、实训楼、阶梯教室、办公楼、培训中心为钢框架结构。

合同工期：计划开工日期2023年4月30日，计划竣工日期2024年12月31日。工期总日历天数:612天。
????2023年12月6日，施工总承包单位与星昊建筑就中铁十八局职业技术学校工程中食堂和男生宿舍楼的蒸压加气混凝土条板安装签订了专业分包合同,星昊建筑委托曹银锁在合同履行期间负责中铁十八局职业技术学校工程蒸压加气混凝土条板安装分包合同签订、现场管理等相关事务的处理,曹银锁在授权内容及权限范围内与总包单位所签署的一切文件和处理与之相关的一切事务，星昊建筑均予以承认。

食堂和男生宿舍楼条板安装专业分包合同内的施工内容完成后，总包单位又将多功能厅、变电站和男女生宿舍楼的条板安装继续交由曹银锁施工，总包单位和曹银锁就上述增加的施工内容签订了补充协议书。

（三）事故发生地点情况

事故发生地点位于男女生宿舍楼四层，距离走廊东端约10米。事发位置靠近走廊墙根处有一块混凝土砌块，砌块旁有带血迹线手套一副，砌块东侧约1米位置有黄色安全帽一顶，砌块前约50厘米处有一大块血迹，以砌块为中心半径1.5米处环形散落零星血迹。距离砌块约3米远的对面宿舍内存有施工用的射钉、配电箱等工具。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生过程

刘某会、阎某军和王某志3人为一个条板安装班组。事发当天13时，3人一同去男女生宿舍楼开始下午的施工作业，按照分工，阎某军在一楼准备施工材料，刘某会和王某志到四楼安装条板。13时20分，王某志在宿舍四层最东端一宿舍内查看塔吊运送条板情况，在呼喊刘某会配合卸料时，发现刘某会躺在距离宿舍东端10米左右的走廊上，胸口有伤口，前胸、头部和地面上有大量血迹，射钉枪距离刘某会3米左右，安全帽在刘某会身边，鞋子掉落。事发当时男女生宿舍楼四层只有王某志和刘某会二人。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

13时20分左右现场工人王某志发现刘某会受伤后，立即电话报告了现场技术员王某伟，13时30分左右王某伟电话报告了星昊建筑现场负责人曹银锁和总包单位项目质量员李某，李某13时40分左右上报项目经理朱某鹏，朱某鹏14时53分向总包单位二分公司经理孙某生和天津鑫绿洲投资有限公司刘某勋报告，朱某鹏15时14分向总包单位安全质量部许某瑞报告。

现场工人于13时24分拨打120急救电话，10分钟后，120急救人员到场，经检查刘某会已死亡，120做出不送医院抢救的决定。应刘某会家属要求，总包单位项目部派车将刘某会送往天津医院进行救治，15时20分进入天津医院抢救室，经持续抢救至15时57分，宣告死亡。

2.事故报告及救援情况评估

刘某会被发现受伤后，事发现场施工人员立即拨打了120急救电话，120急救人员到场及时，事故救援工作处置及时得当，事发单位履行了事故应急救援责任。津南区政府相关部门接报后，立即组织事故核实及情况上报，不存在迟报、漏报、谎报或瞒报情况。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故造成1人死亡，死者姓名刘某会，男，40?岁，汉族，内蒙古赤峰市人，瓦工、为曹银锁雇佣工人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为156.15万元。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

当事人刘某会在使用、维修射钉枪过程中违反射钉枪安全操作规程，是事故直接原因。

（二）事故相关单位的管理中存在的问题

1.星昊建筑

一是星昊建筑违法出借施工资质证照，允许曹银锁以星昊建筑名义承揽中铁十八局职业技术学校工程中食堂和男生宿舍楼的蒸压加气混凝土条板安装工程。违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款。

二是星昊建筑在合同履行期间工程现场无本单位人员监管，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》第十四条第一款。

三是星昊建筑未对工人使用射钉枪安装条板工序进行专门的培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条。

四是星昊建筑在合同履行期间未对施工现场进行过安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项。

（三）事故性质

经事故调查组认定,津南八里台中铁十八局职业技术学校工程“6·20”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）事故责任单位及责任人认定处理情况

1.星昊建筑

一是星昊建筑违法出借施工资质证照，允许曹银锁以星昊建筑名义承揽中铁十八局职业技术学校工程中食堂和男生宿舍楼的蒸压加气混凝土条板安装工程；二是星昊建筑在整个合同履行期间工程现场无本单位人员监管；三是未对工人使用射钉枪安装条板工序进行专门的培训教育；四是在合同履行期间未对施工现场进行过安全检查，星昊建筑对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对其给予罚款人民币60万元的行政处罚。

2.李集美

作为星昊建筑法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对李集美处2023年度收入的40%的处罚，计人民币24180元。

（二）事故中伤亡人员责任

当事人刘某会违反操作规程，冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于刘某会在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）总承包单位。一要进一步加强分包单位的人员管理和合同管理，对于不依法配备必要项目管理人员的分包单位要要求其整改或清退出场，杜绝个人借公司资质证照承包工程。二要以此次事故为警，深刻汲取事故教训，提高施工工艺安全技术交底的针对性，对危险性较高的手动工具要引起足够重视，对使用新设备、新技术的工人要进行专门的安全生产培训教育，保证工人了解、掌握其安全技术特性和必要的安全防护措施。三要结合施工特点加强施工现场安全检查工作，在检查中充分运用听、问、看、量、测等检查方法，将一线工人面临的事故隐患彻底整改，杜绝事故发生。

（二）星昊建筑。一要深刻反思事故教训，立刻开展企业内部的自查整顿，对存在违法分包、转包及挂靠等违法行为的，要采取有效措施进行整改；二要加强在施工程的项目管理工作，工程现场要依法配备必要的项目管理人员，加强安全检查和培训教育工作，切实提高施工人员的安全意识，采取技术和管理措施及时消除事故隐患，为企业长期平稳发展筑牢安全工作基础。

（三）津南区住房和城乡建设委。一要结合事故案例和诱发事故发生的原因，深刻分析，查找行业监管工作中需要弥补和加强的工作环节，根据工程项目特点制定监督方案，加强抽查检查的针对性，对易发生事故的施工工序要进行必要的检查和提示提醒，防患于未然；二要加大对建筑施工单位出借资质承揽工程的查处力度，继续采取有效手段规范建筑市场的承发包经营活动，杜绝违法发包、转包、分包和挂靠等行为。

（四）八里台镇人民政府。作为此次事故的属地，应加强与行业监管部门的沟通协作，针对镇域内在施项目的进度特点进行属地监管，督促施工单位做好安全教育和安全检查工作，对发现的违法行为要及时通报行业监管部门，把好属地监管关。